安心中醫~林友泉醫師的部落格

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糖尿病的中藥輔助療法

前言 糖尿病早期一般都沒有自覺症狀,大部分是健檢時才發現的,此一階段無證可辨中醫無法介入。知道得了糖尿病以後病人都會接受西醫的治療:長期服藥直到老死;此時中醫也沒有機會。等到病人出現併發症或其他疾病時,才會來找中醫。中醫雖然沒有快速降低血糖的方法,但是透過辨證論治確實可以改善各種生理指標及胰島素抵抗,間接幫助降血糖藥發揮應有的效果,同時還可以改善和預防併發症情況,進而減少甚至停止降血糖藥的使用。 糖尿病的診斷標準 糖尿病的診斷,必須接受兩次以上之檢測,皆符合以下三者之一: 1﹒任何時間所測得之血糖值大於200mg/dl,且有多吃、多喝、多尿及體重減少現象者。 2﹒空腹十小時以上,血糖值大於126mg/dl。 3﹒口服葡萄糖耐受試驗(OGTT),兩小時後血糖值大於200mg/dl。 糖尿病的慢性併發症 糖尿病患者若血糖長期升高又得不到控制,將會引發各種慢性併發症,它是糖尿病致死、致殘的主要原因。糖尿病慢性併發症有以下數種: 1﹒糖尿病腎病—又稱糖尿病性腎小球硬化症,其發病率約為47%,占糖尿病患者死亡率60%,主要由第二型糖尿病所引起,臨床表現為蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能進行性損害。2006年上海的統計資料,顯示糖尿病腎病導致腎衰竭患者占所有透析患者的30.5%。台灣為洗腎王國,比率應該更高。 2﹒糖尿病周圍神經病變—發病率可高達90%,也是糖尿病患者致殘的主要因素。臨床表現為肢體疼痛和感覺異常,特點是對稱出現遠端感覺障礙,且下肢多於上肢。 3﹒糖尿病視網膜病變—糖尿病患者發病後五年的發病率約為25%,十年60%,十五年75%~80%,為成年人致盲的主要原因,臨床表現為視力模糊而後逐漸失明。在美國,糖尿病患者發生失明的危險性是普通人的25倍。 4﹒糖尿病心血管疾病—糖尿病患者是發生心血管疾病的高危險群,如冠狀動脈粥樣硬化、心肌梗塞和中風。 5﹒糖尿病足—糖尿病足潰瘍的發病率約2.2%~15%,全世界每年做截肢手術的患者有50%是糖尿病足患者,臨床表現為肢體麻木、感覺異常、疼痛、潰爛及壞疽為主要特徵。 糖尿病的西醫療法 胰臟中的胰島有α及β細胞,可分別產生升糖素和胰島素,來控制血糖。當飯後血糖升高,β細胞就會釋放胰島素,胰島素可將血液中多餘的血糖帶進三個地方:1.肝臟(以肝醣型式貯存)2.肌肉細胞(提供運動所需之能量)3.脂肪細胞(運動消耗所剩餘之熱量),把血糖值降至正常範圍。當血糖值降得太低時,α細胞會分泌升糖素,刺激肝臟釋出儲存的肝醣轉變成葡萄糖來升高血糖值到正常的範圍。 糖尿病分為先天性的第一型糖尿病和成年後罹患的第二型糖尿病,後者占所有糖尿病的90~95%。第一型糖尿病患者胰島素合成細胞不能分泌胰島素,因此必須注射胰島素來代謝葡萄糖。第二型糖尿病則以口服降血糖藥來治療,常用的降血糖藥有以下數種,都有一些副作用。 1﹒Sulfonylurea類(Daonil、Diamicron、Glidiab、Amaryl):其藥理作用為促進胰臟分泌胰島素,來達到降血糖的效果。常見的副作用有低血糖、腸胃不適、皮膚過敏等。 2﹒Biguanide類(Glucophage、Metformin):其藥理作用為抑制肝臟的糖質新生作用及增強肝臟和肌肉對胰島素的敏感性,減少小腸對葡萄糖的吸收。常見的副作用有腹瀉、噁心及嘔吐。 3﹒α-Glucosidase inhibitor類(Glucobay、acarbose):其藥理作用為延緩醣類食物在小腸消化及吸收的速度。最常見的副作用是腹瀉。 4﹒Meglitinide類(NovoNorm、Starlix、Repaglinide):其藥理作用為促進胰臟分泌胰島素。最常見的副作用是低血糖。 5﹒Thiazolidinedione類(Avandia、Acotos、Rosiglitazone、Pioglitazone):其藥理作用為增強肝臟和肌肉對胰島素的敏感性,嚴重心衰竭的病人不建議使用。 糖尿病中醫學的病因、病機 中醫典籍並無糖尿病的稱謂,由其症狀「三多」可知屬於消渴症的範圍。消渴主要的症狀為︰「三多一少」,多食善饑、渴飲不止、小便量多及體重減少,與糖尿病的診斷標準相吻合。 「消渴症」首先出現在《素問‧奇病論》帝曰︰有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名曰「脾癉」。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣。津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為「消渴」。指出本病的病因為數食甘美而多肥,病機則為內熱與中滿。 《金匱要略方論、消渴小便利淋病脈証並治第十三》﹕男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗。《諸病源候論、消渴候》:夫消渴者,渴不止,小便多是也。描述消渴的主要症狀。 《劉河間、三消論》﹕消渴者,上實熱而下虛,上熱故煩渴多飲,下寒故小便多出。本因下部腎水虛,而不能制其上焦心火,故上實熱而下虛冷。提出三消燥熱學說,並主張應以清熱瀉火,養陰生津為治則。 近代醫家對糖尿病的病因、病機,看法差異頗大,如李理(1)認為飲食結構改變,肉類增加纖維減少,腸蠕動變慢,食物在腸胃中停留時間過長,致使脾胃負擔過重,造成脾氣的耗損,導致脾虛。脾虛使運化失常,氣血不足,臟腑功能失調,陰陽失衡血糖升高,這是糖尿病發病的原因。人體具有自身調節的本能,為了排除多餘的糖分,加強對糖的耗能燃燒(臨床表現的“熱”象,也就是代謝的加快),並且加速糖的排泄(從尿中排出)。其餘排不出的糖,將會凝聚成痰,造成痰凝,並且導致血瘀。周愛香(2)指出歷代醫家認為消渴主要由於素體陰虛,復因飲食不節、情志失調、勞欲過度而作。其病理主要在於燥熱偏盛,陰津虧耗。而以陰虛為本,燥熱為標, 兩者互為因果。李賽美(2)認為糖尿病的併發症無論是大血管病變(如合併中風、冠心病、糖尿病足),還是微血管病變(如合併腎病、眼底病、心肌病),亦或營養血管病變(合併周圍神經及內臟植物神經病變),血管病變是糖尿病慢性併發症的共同的病理基礎,活血化瘀是其主要治法。夏塔(3)指出中醫學認為,飲食不節、稟賦不足、情志內傷、勞欲過度等都是構成糖尿病的致病因素。三焦氣機“鬱”、“滯”,氣、津、精流變障礙,構成了糖尿病前期的痰濕病理體質;三焦氣鬱化熱、耗傷陰津,形成了“燥熱”、“陰虛”的糖尿病基本病機;而三焦因“燥”致“虛”、“瘀”,使氣、津、血流變異常,則是糖尿病慢性併發症形成的病理基礎。宮業松(4)提出糖尿病的病因多由長期嗜食厚味醇酒,損傷脾胃以致脾失健運而濕濁中阻,聚濕生痰,痰鬱化熱化火。糖尿病是本虛標實之證,痰濁、瘀血作為消渴的病理產物,既可單獨為病,又能相兼為患。痰瘀互結在糖尿病早期即存在,更是糖尿病眾多併發症的病理變化發生發展的關鍵。張燕(5)等認為脾氣虛弱,運化失司是糖尿病的病理基礎。脾虛是糖尿病發病之本。肝失疏洩是引起糖尿病重要病理因素。腎虛是糖尿病久治不愈或糖尿病晚期的重要病理因素。 糖尿病中醫學的辨證論治 《証治準繩‧雜病》渴而多飲為上消。消谷善飢為中消。渴而便數有膏為下消。蔡秋生(6)指出上消治在肺,宜清熱潤燥,養陰生津,方選千金黃連丸、消渴方;中消治在胃,清瀉陽明,生津潤燥,方選白虎加人參湯、玉女煎等;下消治在腎,腎陰虛者,滋陰補腎,方選六味地黃丸,陰損及陽者,補腎溫陽,方選今匱腎氣丸。倪青(7)指出。中國中醫科學院廣安門醫院林蘭教授將糖尿病辨證分為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型。《陰虛熱盛型》主症:煩渴多飲,多食易饑,尿頻量多,大便干結,尿色混黃,舌紅少津,苔黃而燥,脈滑數。治則:滋陰清熱。方藥:增液湯合白虎合消渴方加減。《氣陰兩虛型》主症:典型的多飲、多尿、多食症狀不明顯,口咽乾燥,神疲乏力,氣短,腰酸軟,大便干結,或兼心悸自汗,或眩暈耳鳴,或肢體麻痛,或視物模糊,舌體胖或有齒印,舌苔白,脈沉細。治則:益氣養陰。方藥:生脈散合增液湯加味。《陰陽兩虛型》主症:腰膝酸軟,氣短乏力,口乾飲水不多,畏寒肢冷,顏面或下肢水腫,食慾減退,大便溏瀉或洩瀉便秘交替出現,小便混濁如膏,面色蒼黃晦暗,耳輪乾枯,齒搖發脫,痿,舌淡暗,苔白干,脈沉細無力。治則:育陰溫陽,補腎活血。方藥:金匱腎氣丸合水陸二仙丹加減。由上可知病情的變化是由陰虛向氣陰兩虛及陰陽兩虛逐漸惡化。仝小林(8)等提出鬱熱虛損是糖尿病發展的四個階段,用經方原劑量(1兩約合今15克)療效甚佳。鬱的階段:潭濕壅滯証主以半夏厚朴湯合承氣湯。熱的階段:肝胃鬱熱証主以大柴胡湯,痰熱互結証主以小陷胸湯,胃腸熱結証主以大黃黃連瀉心湯、三承氣,胃腸濕熱証主以葛根芩連湯。虛的階段:脾虛胃滯証主以半夏瀉心湯,火熱耗氣証主以白虎加人參湯,寒熱虛實錯雜証主以乾薑黃連黃芩人參湯。損的階段:陰陽兩虛証主以金匱腎氣丸。 糖尿病的有效單方 1﹒普洱茶:許淑惠(9)探討普洱茶對預防及治療Streptozotocin(STZ)誘發糖尿病大鼠血糖、血脂之影響。結果顯示普洱茶水萃物能有效降低糖尿病大鼠餐後血糖值,推測可能是增加胰島素的分泌而導致血糖下降。 2﹒大蒜精油:譚雅萍(10)觀察在STZ誘發糖尿病大鼠,給予不同劑量的大蒜精油是否可以改善其胰臟或周邊血的胰島素含量,進而降低血糖,且釐清大蒜的降血糖作用是否是透過其抗氧化及抗發炎活性。結果得知大蒜精油可透過改善周邊血和胰臟氧化壓力及降低低胰臟中IL-1β含量,而改善胰島素分泌功能並降低血糖。許恬瑋(11)研究大蒜精油是否能透過改善糖尿病大鼠氧化及發炎作用,而改善骨骼肌葡萄糖運輸及肝醣合成速率,以增進葡萄糖利用率,降低血糖。結果得知大蒜精油可透過改善糖尿病大鼠骨骼肌中酵素性或非酵素性抗氧化物質的活性,降低氧化傷害,且增加骨骼肌中葡萄糖攝取量及肝醣合唱,進而改善血糖。 3﹒菊糖:蔡燕真(12)探討菊糖於STZ誘發小鼠糖尿病模式之影響。結果顯示,食用添加菊糖的糖尿病鼠,降低了血漿及肝臟中醛糖還原酶、乙二醛酶的活性與肝臟中山梨脫氫酶的活性,而血漿中的葡萄糖、三酸甘油脂、膽固醇及纖維網狀蛋白的量都有明顯下降。在抗氧化作用的部分,血漿及肝臟中丙二醛值有顯著下降,而麩胱苷肽氧化酶濃度則顯著上升。由上可知,菊糖應具有預防或降低糖尿病併發症發生的效果。 4﹒桑葉:陳俞琦等(13)從事桑葉降血糖之研究,發現桑葉降血糖作用透過兩種途徑,第一是桑葉中的DNJ(deoxynojirimycin)抑制消化道中α-醣苷酶酵素進而抑制澱粉與多醣分解為葡萄糖使小腸壁無法吸收,因此可降低餐後的血糖濃度。第二是桑葉中多醣促進胰島素的釋放,使細胞對糖利用增加以及改善糖代謝,進而達到降血糖的效果。 5﹒靈芝:王貞文等(14)研究靈芝對糖尿病患者降血糖之輔助治療,採用雙盲隨機,安慰劑對照之臨床藥物試驗法,共46位受試者隨機分成兩組,接受輔助治療12週,結果顯示靈芝對餐後血糖較空腹血糖有明顯之改善(p<0.01)。 6.姜黃素:石磊(15)探討姜黃素對2型糖尿病大鼠血糖的干預效應,結果顯示姜黃素對正常大鼠的血糖沒有影響,但是能降低糖尿病大數的血糖(P<0.05),而同樣服用姜黃素餵食高脂高糖飼料的對照組血糖卻居高不下,這說明了高血脂與糖代謝有密切的關係。于冬青等(16)觀察姜黃素對糖尿病大鼠腎臟結構和功能的影響,結果顯示姜黃素可明顯改善糖尿病大鼠腎臟病理變化,減輕腎臟肥大和高過濾狀態,降低尿白蛋白,對糖尿病大鼠有腎臟保護作用。于冬青等(17)觀察姜黃素對糖尿病大鼠腎臟晚期糖化終產物(AGEs)的形成及腎功能的影響,結果顯示姜黃素能有效抑制糖尿病大鼠腎臟AGEs的形成,減輕腎臟肥大,改善腎功能。推測可能與其抑制氧化應激,打斷葡萄糖氧化-糖基化之間的惡性循環有關。黃映紅等(18)研究姜黃素對糖尿病大鼠腎臟的保護作用並探討其保護作用的機制,結果顯示姜黃素對糖尿病大鼠腎臟有保護作用,其機制與抑制糖尿病大鼠腎皮質TGF-β1蛋白過度表達,以及抑制花生四烯酸類生化途徑有關。 7﹒大黃:劉慶陽等(19)研究大黃及其複方改善胰島素抵抗的進展,發現大黃及其複方改善胰島素抵抗是透過多環節、多途經、多靶點、多因素來實現的。主要有(1)調整胰島素的分泌(2)促進糖原合成,抑制糖原分解(3)促進組織對葡萄糖的利用(4)增加靶細胞胰島素與其受體相結合,提高胰島素的敏感性(5)提高機體對胰島素的反應性,促進葡萄糖的降解。黃翠玲等(20)研究大黃對糖尿病大鼠腎臟病變的保護作用,結果顯示大黃對糖尿病腎臟組織糖基化產物的形成有抑制作用,推測與下列作用有關:(1)大黃具有降糖作用(2)大黃可能通過抑制體內過氧化反應,間接抑制糖基化(3)大黃的某些成分可能具有抑制糖基化作用。 糖尿病的有效複方 1﹒僵蠶複方:姚麗群(21)用僵蠶複方(僵蠶6g、生大黃6g、蟬蛻6g、地骨皮30g)治療糖尿病併發症如(1)糖尿病併發咽炎、鼻炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染(2)糖尿病併發神經炎,以周圍神經炎效佳(3)糖尿病併發皮膚瘙癢,取得很好的療效。 2﹒血府逐瘀湯:陳世爵等(22)研究血府逐瘀湯對糖尿病周邊神經病變之效用,結果顯示血府逐瘀湯能改善糖尿病周邊神經病變的神經傳導速度、改善手足麻木和疼痛,以及改善生活品質。 3﹒活血降糖飲:李惠林等(23)觀察活血降糖飲(黃耆30g、生地20g、丹參30g、太子參30g、五味子15g、麥門冬15g、淮山12g、黃精15g、丹皮12g、大黃16g、川紅花12g、桃仁10g組成)對糖尿病大鼠血糖、血脂、血漿胰島素、胰高糖素、胰島素敏感性指數及氧自由基等指標的干預作用。結果顯示活血降糖飲對實驗性糖尿病大鼠降低空腹血糖、改善血脂、降低胰高糖素及增強胰島素敏感性指數的作用。 4﹒補脾益腎活血方:杜長欣等(24)探討補氣、滋陰、活血類中藥治療糖尿病的療效。用補脾益腎活血方(山藥60g、太子參30g、地骨皮30g、白僵蠶30g、荔枝核30g、生地20g、首烏20g、山萸肉20g、天花粉20g、蒼朮20g、丹參20g、赤芍20g、黃連12g、甘草6g)治療2型糖尿病34例,結果總有效率為94.1%,表明該方對本病具有益氣健脾、滋陰補腎、清熱涼血、活血化瘀、降糖止渴之功效。 討論 胰島素用於糖尿病的治療從1921年開始,而口服降血糖藥用於第二型糖尿病的治療也有40年以上的歷史,然而糖尿病的併發和死亡率仍然非常嚴重。2008年十大死因糖尿病排名第五,若加上併發症可能就名列前茅。由此看來,單純控制血糖並不保證不會發生併發症,就好像高血壓病人每天都在服用降血壓藥,可是心臟疾病和腦血管疾病仍然占十大死因的第二、三名。可見控制血糖或血壓並沒有讓身體恢復健康,它只是控制症狀讓病人覺得舒服而已,健康狀況仍然持續惡化。這可以解釋為什麼降血糖藥會越吃劑量越重,直到無法控制就必須直接注射胰島素。英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study)指出嚴格控制組其糖化血色素亦逐年增加,並發現經六年口服降糖劑治療失效之發生率達44%,顯示目前之口服降糖劑無法長期有效控制血糖,因此近年來尋求其他方法降血糖的病人愈來愈多。 由於糖尿病會造成高血脂,使血液的黏稠度增加,影響血液的運行進而導致微循環障礙,引起上述各種併發症。目前雖然有各種降血脂藥可以快速的降血脂,卻免不了有一些副作用如影響肝功能造成GOT、GPT升高。至於微循環障礙目前的西藥並無良方,只有中醫的活血化瘀法能發揮作用,改善糖尿病患者併發症的情況,免於洗腎、截肢、失明…等的恐懼。 中藥目前並無快速降低血糖的方藥,但是中醫藥從調整身體整體平衡著手,短時間可以協助降血糖藥發揮應有的功能,改善胰島素抵抗情形;長時間能促進受損的胰島細胞再生,進而逐步減少降血糖藥的劑量,直到停藥。 參考文獻 (1)﹒李理,中醫對糖尿病病因病機的認識,首都醫藥,2007,3(47) (2)﹒周愛香,中醫藥治療糖尿病研究近況,中醫藥學報2008,36,2(73) (3)﹒夏塔,中醫三焦氣化理論的應用研究——對糖尿病病變機制的再探索,中華中醫藥學刊,2008,3(533,534) (4)﹒宮業松,2型糖尿病從痰瘀診治新理念,光明中醫,2009,6(1142) (5)﹒張燕、張振雷,糖尿病的中醫病機與治法,中醫藥臨床雜誌,2008,8(347) (6)﹒蔡秋生,糖尿病中醫治療思路和方法探討,中國社區醫師,2007,16(8) (7)﹒倪青,糖尿病的三大中醫辨証分型,糖尿病新世界,2007,7(30) (8)﹒仝小林、劉文科、翟翌、甄仲、常柏、姬航宇、周麗波、王涵,經方本源劑量在2型糖尿病治療中的應用,世界中西醫結合雜誌,2008,3,12(695-697) (9)﹒許淑惠,普洱茶對STZ誘發糖尿病大鼠血糖及血脂之影響,靜宜大學食品營養研究所碩士論文,2008 (10)﹒譚雅萍,大蒜精油對於STZ誘發之糖尿病大鼠胰臟氧化壓力及胰島素分泌功能之影響,中山醫學大學營養科學研究所碩士論文,2007,指導教授 劉承慈 (11)﹒許恬瑋,大蒜精油對於糖尿病大鼠骨骼肌氧化壓力及葡萄糖利用之影響,中山醫學大學營養科學研究所碩士論文,2007,指導教授 劉承慈 (12)﹒蔡燕真,菊糖於STZ誘發之小白鼠糖尿病之影響,中山醫學大學營養科學研究所碩士論文,2007,指導教授 徐成金 (13).陳俞琦、溫小娟、羅俊光,桑葉降血糖之研究,加馬,2006,6(69) (14)﹒王貞文、陳昇明、許惠恒,靈芝對糖尿病患者降血糖之輔助治療,內科學誌,2008,19(54) (15)﹒石磊,姜黃素對2型糖尿病大鼠血糖的影響,河北醫學,2008,10(1195-1197) (16)﹒于冬青﹑劉金波,姜黃素對糖尿病大鼠腎臟結構和功能的影響,山東大學學報,2009,4(42-44) (17)﹒于冬青﹑劉金波,姜黃素對糖尿病大鼠腎臟晚期糖化終產物(AGEs)的影響,中國中西醫結合腎病雜誌,2009,4(338-339) (18)﹒黃映紅、劉曉城、陳運美、張劍祥、李萌,姜黃素對大鼠糖尿病腎的實驗研究,中國現代醫學雜誌,2004,4(94) (19)﹒劉慶陽,指導:于世家,大黃及其複方改善胰島素抵抗的研究進展,中華中醫藥學刊,2007,1(124-125) (20)﹒李秀才,大黃的研究進展,中國藥學雜誌,1998,10(581-582) (21)﹒姚麗群,僵蠶複方治療糖尿病併發症的體會,CITCM,2004,3,(222) (22)﹒陳世爵、江東樺、周思源、李孟智、賴金蓮、江烈欽、廖雅玲,血府逐瘀湯對糖尿病周邊神經病變效應之研究:一個隨機、雙盲、安慰劑—對照組的臨床試驗,澄清醫護管理雜誌,2008,4(38-50) (23)﹒李惠林、張志玲、朱章志、熊曼琪、黃從強、趙麗,活血降糖飲對實驗性糖尿病大鼠作用及機制,中國組織工程研究與臨床康復,2009,9(7589-7592) (24)﹒杜長欣、鄭桂琴,補脾益腎活血方治療2型糖尿病34例,陜西中醫,2005,26,6(486)
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