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柴胡桂枝湯治療過敏性鼻炎的病因病機探討

    本文發表於103年傳統醫學雜誌,會想到用柴胡桂枝湯治療過敏性鼻炎,是在就讀廣州中醫藥大學熱帶醫學研究所,撰寫博士論文時得到的靈感,我的論文題目是「運用營衛理論研究傷寒論六經實質」,研究所畢業已兩年了,用柴胡桂枝湯治療過敏性鼻炎也累積不少病例,療效在八成以上。因無時間修改,只好原文程現。

由於身體對外在環境的變化過度敏感而產生的種種症狀稱為過敏,如果是鼻子癢
、打噴嚏、流鼻水等症狀就是過敏性鼻炎。為什麼會產生這種現象呢?有兩個主要因素, 一個是體質因素,也就是太陽衛表不固,形成易感受風邪之氣虛體質;另一個是功能因素,也就是少陽樞機不利,導致身體陽氣運轉失調,對於環境的變化不能採取適當處置,而引起各種過敏性病理反應。
    先有太陽衛表不固的體質因素,再加上少陽樞機不利的功能因素,就形成太陽少陽併病的柴胡桂枝湯證。因此,過敏性鼻炎的病因是太陽衛表不固,而病機就是少陽樞機不利。
   前言
    過敏性鼻炎之治療有各種不同的理論基礎,有主張外寒內飲用小青龍湯,氣虛用補中益氣湯,陽虛用四逆湯肝火用加味逍遙散或龍膽瀉肝湯,等都能取得不錯的療效,本文試從營衛角度和六經開闔樞理論,來探討柴胡桂枝湯治療過敏性鼻炎的病因病機
    柴胡桂枝湯在傷寒論中只有146傷寒六七日,發熱、微惡寒、肢節煩痛、微嘔、心下支結、外証未去者,柴胡桂枝湯主之。一條而已此方由小柴胡湯與桂枝湯各取其半,組合而成治療太陽少陽併病。傷寒六七日,邪傳少陽之時;發熱、微惡寒、肢節煩痛,為太陽表證未罷;微嘔、心下支結,乃邪傳少陽半表半裡之證;外証未去者,乃再次強調此為太陽少陽併病。柴胡桂枝湯主之,表示柴胡桂枝湯就是治療太陽少陽併病的主方。
    過敏性鼻炎乃因營衛失和導致太陽衛表不固,形成易感受風邪之體質因素,加上少陽樞機不利之功能因素所造成。樞指戶樞司運轉者也,門有樞才能司開闔,發揮門之功能。《素問陰陽離合論 太陽為開陽明為闔少陽為樞。開主外出闔主內入樞主外內之間。雒曉東(1)認為少陽為樞,外以助太陽之開,內以助陽明之闔,故《傷寒論》有服小柴胡湯後,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解的記述。
    1、中醫對過敏性鼻炎的認識
過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是中醫門診的常見病,多發病,其症狀以突然或反覆發作的鼻癢、噴嚏、鼻塞、鼻流清涕等為主要特徵,嚴重者嗅覺減退或消失,影響生活品質,屬中醫「鼻鼽」範疇。《馮氏錦囊秘錄》對此病有明確的定義:「風邪客於皮毛,是以津液不收,致流清涕,頭楚若鋸者,名曰鼻鼽。」顯示其主要症狀有鼻流清涕和頭痛。又說:「鼻淵者,謂其涕下不止,如彼水泉,故名之也。」如果是鼻水流不止,就叫做鼻淵。《素問‧氣交變大論》:「歲金不及,炎火乃行,生氣乃用,長氣專勝,庶物以茂,燥爍以行,上應熒惑星,民病肩背瞀重,鼽嚏。」說明氣候的變遷也會導致鼻病的發生。而《劉河間醫學六書‧素問玄機原病式》:「鼽者,鼻出清涕也」,「嚏,鼻中因癢而氣噴作於聲也」,則描述了鼽嚏的症狀。至於為何會打噴嚏?《靈樞‧口問》:「黃帝曰。人之嚏者,何氣使然。岐伯曰。陽氣和利,滿於心,出於鼻,故為嚏。」也就是說陽氣太盛,滿則溢故上出於鼻而為嚏。
台北地區過敏性鼻炎成人的發病率在25%左右,2002年及2007年大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率調查,發現學童過敏性鼻炎的罹病率高達約50%。
 
    2、太陽衛表不固是過敏性鼻炎的基本體質因素(病因)
《素問‧六節藏象論》:「天食人以五氣,地食人以五味。五氣入鼻,藏於心肺,上使五色修明,音聲能彰。五味入口,藏於腸胃,味有所藏,以養五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生。」《靈樞‧刺節真邪》言:「真氣者,所受於天,與谷氣並而充身者也。」《素問‧離合真邪論》言:「真氣者,經氣也。」也就是說六經的經氣,是受由肺吸入的大自然清氣與水谷精氣的不斷充養。《素問‧五臟別論》:「故五氣入鼻,藏於心肺,心肺有病,而鼻為之不利也。」如果心肺有病,鼻子也受遷延而生病。《靈樞‧本神》:「肺氣虛則鼻塞不利,少氣。」若肺氣虛,則衛表不固,風寒之邪易乘虛而入。由於五氣入鼻,藏於心肺,五味入口,……以養五氣,氣和而生,所以太陽之衛須憑借心肺之力,才能統營衛而為諸陽主氣,故柯韻伯認為:「人皆知太陽經絡行於背,而不知背為太陽之所主;竟言太陽主營衛,而不究營衛之所自;只知太陽主表,而不知太陽實根於裡;知膀胱為太陽之裡,而不知心肺是為太陽之裡……營衛行於表,而發源於心肺,故太陽病則營衛病,營衛病則心肺病矣。」因此,治鼻病必須治心肺,而治心肺則須從太陽經著手。
徐培平(2)等指出太陽主「開」,調控肌表營衛充盛。大量的營衛陽氣充盛布散於體表,發揮衛護肌表藩籬的機能。若是太陽主「開」的效能不彰,則體表的陽氣不足,就不能發揮護衛體表作用,形成太陽衛表不固的陽虛體質。

3、少陽樞機不利為過敏性鼻炎的基本病機
    《素問‧五臟別論》:「岐伯曰:邪之所湊,其氣必虛。」素體肺脾虛弱,或久病及腎,氣血不足,衛表不固,風寒之邪乘虛上犯鼻竅。《濟生方‧鼻門》說:「風寒乘之,陽經不利,則為壅塞,或為清涕。」風為陽邪,其性善行而數變,臨床表現以突然反覆發作的鼻癢、噴嚏為主;寒為陰邪,其性收引、凝滯,故臨床表現以鼻塞、鼻流清涕為主。鼻為肺之外竅,肺為風寒所束,則鼻竅不利;正邪相爭,祛邪外出,則鼻癢、噴嚏頻作。張景岳所謂:「少陽為樞,謂陽氣在表裡之間,可出可入,如樞機也。」若少陽樞機不利,陽氣出入受阻,出表不順則噴嚏連連,鼻流清涕不止;入裡受阻則鼻塞、頭痛。而且本病發作最嚴重的時候,都在清晨剛起床時,正是由黑夜轉入白天的時候,處於一日之中由陰轉陽的樞紐部位。一年之中也以春夏之交或秋冬之交為多發,正是季節轉換的樞紐關頭。夏日進出冷氣房也容易發作,這是溫度變化,冷熱交替所產生的寒熱轉換之樞紐關係。若人體的少陽樞轉有礙,對於天時的運轉,季節的推移,溫度的變化,就無法順利銜接,而有過敏性鼻炎的種種症狀出現。  
徐培平(2)等指出少陽司「樞」,表裡內外調燮如樞輸轉氣液,調節太陽之肌表與陽明之裡的營衛功能狀態及量的分佈。如果少陽主樞的功能無法順利運轉,則陽氣運行受阻,對於外界環境的轉換應變不及,而產生種種過敏症狀,就是由於少陽樞機不利的功能因素所引起的。由於在人體內及人體與天地之間都存在陰陽的出入變化,因此,他們之間都會有門戶存在。六經「開、闔、樞」適時改變陰陽出入門戶狀態,使人體的陰陽出入變化與四時陰陽的變化協調同步,這是健康的保證。
4、過敏性鼻炎應從太陽少陽合併病論治 
    柯琴在《傷寒論翼》中說:「凡風寒中人,不在營衛,即入腠理。仲景制桂枝湯調和營衛,制柴胡湯調和腠理。……桂枝本為太陽風寒設,凡六經初感之邪,未離營衛者悉宜之;柴胡本為少陽半表設,凡三陽半表之邪,逗留腠理者悉宜之。仲景最重二方,所以自為桂枝症注釋,又為小柴胡注釋。桂枝有疑似症,柴胡亦有疑似症。桂枝有壞病,柴胡亦有壞病。桂枝症罷,桂枝不中與矣,而隨症治法,仍不離桂枝方加減;柴胡症罷,柴胡不中與矣,而設法救逆,仍不出柴胡方加減。」又說:「少陽主人身之半,脅主一身之半,故脅為少陽之樞,而小柴胡為樞機之劑也。……然太陽之邪欲轉屬少陽,少陽之邪欲轉並陽明,皆從脅轉。」又說:「如太陽少陽有合併病,是一軍犯太陽,一軍犯少陽矣。用柴胡桂枝湯,是兩路分擊之師也。」
    柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方,由於少陽樞機不利,邪留腠理進退不得,取小柴胡湯樞轉少陽,引邪外出至太陽,再用桂枝湯解太陽,和營衛以固表。
 5、典型病例
 
【病例1
郑先生,33岁,已婚,胆结石,胆囊已切除,20121215门诊,鼻塞、清涕、晨起为甚、脉滑数、舌淡苔薄黄、齿痕。
处方:柴胡桂枝汤 8g葶苈子1g荆芥1g白芷1g茯苓1g大黄0.5g
13次,饭后服,7日份。
20130105二诊,20130119三诊,20130208四诊,20130302五诊,20130309六诊,皆以柴胡桂枝汤為主方,微調運用。
20130316七诊,因腹痛、腹泻、一日多次來診,過敏性鼻炎基本痊癒,至完稿日未再復發
【病例2
张先生,62岁,已婚,退休人员,20111115门诊,晨发嚏、清涕、眼鼻痒、耳痒、脉弦、舌淡苔薄黄、唇干裂。
处方:柴胡桂枝汤6g四逆汤3g黄柏1g砂仁1g葶苈子1g苍耳子1g
20120202二诊,20120402三诊,20120515四诊,20120523五诊,20120719六诊,20120811七诊,皆以柴胡桂枝汤和四逆汤為主方,配合病情的變化和健保的規範,每次稍加微調,本病例有明顯的陽虛體質,因此搭配四逆湯。
20120822八诊,牙龈肿痛、鼻痒、发嚏、大便硬、畏寒、脉细数、舌淡苔薄黄
处方:四逆汤6g龟板1g地骨皮1g砂仁1g骨碎补1g海蛤粉1g黄柏1g淮牛膝1g
13次,饭后服,7日份。
經過九個月的七次門診,本病例的過敏性鼻炎基本痊癒,雖然是斷斷續續的服藥,也能發揮療效,可見病患的身體確實是逐日好轉,而非如西醫的症狀控制而已。
從第八次門診可以清楚的看出陽虛體質,因為八月的大熱天還那麼怕冷又脈細,所以牙齦腫痛是真寒假熱。
      6、討論
    用柴胡桂枝湯治療過敏性鼻炎的想法,是本人在寫作博士論文時的意外發現,經過數百例的臨床實踐有一定的療效,但是無法通治所有的過敏性鼻炎,因為中醫是辨證而不是辨病。臨床上如果辨證證型不明確,可以考慮用柴胡桂枝湯為主方,這是一個很平穩的方子,小柴胡湯有柴胡八證,但見一證便是不必悉具,而桂枝湯乃調和營衛之主方,適用範圍相當廣,可以放心使用
 
參考文獻:
1.雒曉東,試論《傷寒論》六經生理,國醫論壇,2006/5,1
2.徐培平,符林春,傷寒六經營衛觀,安徽中醫學院學報,2000,19(6)
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